В усьому світі питання раціонального застосування антибіотиків — надважливе. Неправильне застосування антимікробних препаратів може шкодити здоров’ю пацієнта або викликати антибіотикорезистентність. Аби полегшити вам життя, ми зібрали усі найбільш актуальні поради з застосування антибіотиків для пацієнта. В цих матеріалах ви дізнаєтесь: які бувають шляхи введення препаратів, як діяти в певних ситуаціях, на які нормативно-правові документи орієнтуватися в роботі, як покращити стан пацієнта та змусити страждати лише бактерії”.
КОЛИ ДОЦІЛЬНО ПРОВОДИТИ ОЦІНКУ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ?
Кожні 48-72 годин після початку введення антибактеріального препарату. Перші 12- 24 годин не є показовими та не дозволяють коректно оцінити ефективність лікування, оскільки, зазвичай, антибіотики досягають максимальної бактерицидної дії через 24-48 годин. Винятки роблять у випадках швидкого прогресування погіршення клінічного стану пацієнта, або результати лабораторії вказують на потребу ранньої корекції антимікробної терапії.
Які ж критерії сигналізують про ефективність антибіотикотерапії й підказують про можливість її припинення?
Досягнення наступних критеріїв є ґрунтовною причиною для припинення антимікробної терапії:
- нормалізація температури тіла (≤ 37,5°C) протягом 24-48 год без використання антипіретиків; • зникнення та/або значне ослаблення проявів основних клінічних симптомів/ синдромів інфекційної хвороби; • тенденція до нормалізації або нормалізація основних лабораторних показників (наприклад, зниження лейкоцитозу, нейтрофільозу, зменшення зсуву лейкоцитарної формули ліворуч, нормалізація або зниження більш ніж на 80% рівня прокальцитоніну);
- ерадикація бактерії з крові/інших стерильних локусів або зменшення їхньої кількості в нестерильному локусі робіологічного дослідження покажуть ефективністю лікування й зорієнтують в доцільності корекції курсу антибіотиків. Три основні тактики лікаря для модифікації (підлаштування) призначення антимікробного препарату (АМП):
- Ескалація АМП. Цей метод характеризується більш інтенсивним наступом на хворобу – переведення пацієнта на: – ін’єкційне введення АМП після перорального; – прийом АМП широкого спектру дії після АМП вузького спектру дії; – комбіновану АМП-терапію після монотерапії АМП;
- Деескалація АМП. Зокрмеа, переве-дення пацієнта на: – пероральний прийом АМП після ін’єкційного введення; – прийом АМП вузького спектру дії після призначення АМП широкого спектру; – монотерапію АМП після комбінованої антимікробної терапії;
- Оптимізація АМП. Характеризується незначними змінами в призначенні АМП, наприклад, зниження добової дози та кратності введення АМП. ВИБІР АНТИБІОТИКІВ ДЛЯ ЕМПІРИЧНОЇ ТЕРАПІЇ Принципи раціонального призначення антимікробних препаратів стверджують, що ефективна антибіотикотерапія починається після ідентифікації збудника інфекційного захворювання. Але лікар не завжди може чекати на результати бактеріологічного дослідження. Деякі пацієнти потрапляють у лікарню в ургентних станах або ж мають загрозливу симптоматику, яка змушує починати антибіотикотерапію якнайшвидше. У таких випадках пацієнту призначається емпірична терапія, що означає лікування захворювання до встановлення діагнозу — інфекційного збудника, базуючись на клінічній здогадці. В основі клінічної здогадки — медичний досвід та прагматичний підхід. Так для вибору емпіричної терапії необхідно врахувати: • вік людини; • імунний статус; • супутні захворювання;
- ймовірність певної мікробної етіології;
- резистентності збудників та ризики можливих побічних реакцій. Окрім того, обов’язково необхідно брати до уваги дані локальної антибіотикорезистентності. На допомогу лікарям розроблено “Стандарт медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою” Отож лікарю потрібно згідно зі стандартом при виборі антибіотика враховувати:
- типи/групи пацієнтів з інфекційними захворюваннями та ризик наявності множинної антимікробної резистентності; • очікуваний терапевтичний ефект проти найбільш імовірного інфекційного агента (залежно від анатомічної локалізації осередку запалення);
- його можливої стійкості до обраного антибактеріального препарату;
- враховувати умови виникнення захворювання бактеріальної етіології (госпітальна/позагоспітальна).
Бажано у всіх клінічних випадках для проведення емпіричної терапії призначати один антибактеріальний препарат. У випадку призначення кількох антибактеріальних препаратів з метою емпіричного лікування, впродовж 72 годин необхідно визначити етіологію збудника, та, за наявності, його чутливість до антибіотиків, що дозволить перейти на монотерапію (провести деескалацію).
ШЛЯХИ ВВЕДЕННЯ АНТИБІОТИКІВ
Шлях введення — це спосіб потрапляння лікарського засобу в організм. Їх існує велике різноманіття, але для антимікробних препаратів їх перелік навмисно обмежений. Згідно зі стандартом «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою» затвердженого наказом №823 МОЗ України від 18 травня 2022 року, шляхи введення антибактеріальних препаратів суворо регламентовані. У закладах охорони здоров’я, що надають спеціалізовану та високоспеціалізовану медичну допомогу, антибактеріальні препарати слід вводити відповідно до інструкції. Існують такі шляхи введення антибактеріальних препаратів:
- пероральний,
- внутрішньовенний,
- внутрішньокістковий
- інгаляційний (деколи)
Заборонені такі шляхи введення, як інтраартеріальний, ендолімфатичний, внутрішньочеревний, внутрішньом’язовий та безпосередньо в рану. Про внутрішньом’язовий шлях введення варто згадати коли: 1. Єдино можливий шлях згідно з інструкцією; 2. Неможливо виконати внутрішньовенний або внутрішньокістковий шлях введення за необхідності надання пацієнтові невідкладної медичної допомоги.
У закладах що надають первинну медичну допомогу призначення ін’єкційних антибіотиків взагалі заборонено!
У випадку потреби їх призначення, пацієнта передають до закладів вторинного або третинного рівня. Отже, лікар повинен обирати найбільш гуманний метод лікування — пероральні антибіотики. Або ж якнайшвидше переводити з парентерального шляху введення на ентеральний. І попри те, що лікарю може здатися, що фармакотерапія без уколів то «несолідно» та недостатньо ефективно, чисельні дослідження продемонстрували, що не має різниці в ефективності перорального та внутрішньовенного шляхів введення.
Потрібно пам’ятати, що пероральне введення антибактеріальних препаратів має такі переваги:
- зниження ризику розвитку катетерасоційованих інфекцій кровотоку;
- зниження ризику розвитку ускладнень, що пов’язані з інфузією пацієнта;
- зниження вартості лікування пацієнта;
- краще ставлення пацієнтів до лікування;
- зниження ризику інфікування медичних працівників;
- зменшення тривалості госпіталізації пацієнтів.
Тому при виборі шляху введення антибіотика лікарю допомагає Стандарту і ретельна оцінка усіх переваг та недоліків у кожному окремому випадку.
ВИБІР АНТИБІОТИКА ДЛЯ ЕТІОТРОПНОЇ ТЕРАПІЇ: МОДИФІКАЦІЯ ПРИЗНАЧЕННЯ АНТИБІОТИКІВ
Антибіотикотерапія буває:
- емпірична — коли збудник ще не визначено;
- етіотропна — коли збудник вже встановлений.
На сьогодні не існує достатньо ефективних методів етіологічної експрес-діагностики збудника. В реальних умовах початкова етіотропна антибіотикотерапія практично завжди є емпіричною. Тому вибір антибіотика для етіотропної терапії хворих здійснюється з урахуванням природної активності препаратів щодо основних збудників.
Щоб впевнитись у правильності вибору необхідно:
- регулярно переглядати ефективність антимікробного препарату кожні 48-72 години;
- проводити модифікацію за потреби.
Коли є результати мікробіологічного дослідження, то ми отримуємо беззаперечне підтвердження або спростування правильності вибору. Далі необхідно обов’язково переглянути чи відповідає призначений препарат виявленому збуднику та його профілю резистентності, адже саме тоді й починається та сама етіотропна терапія. На жаль, навіть коли ми знаємо винуватця всіх бід пацієнта, це не дозволяє правильно обрати препарат для його лікування. Тому в кожній конкретній ситуації необхідно також враховувати розповсюдженість і характер вторинної резистентності збудників. Щоб напевне відправити мікроб у “нокаут”, нам потрібно отримати дані чутливості збудника до антибактеріальних препаратів в кожному окремому випадку. А до отримання результату бактеріологічного дослідження — враховувати дані локального моніторингу антибіотикорезистентності в закладі. Та як би нам сильно не хотілось знищити підступну бацилу, обов’язково враховуємо співвідношення користь/шкода, враховуємо супутні захворювання, може й навіть спадковість.
Пам’ятайте, мікроб — це єдине, що повинно страждати!